Диалог на заданную тему

В нашей стране уже давно не обсуждается проблема необходимости фондов обязательного медицинского страхования. За десять лет существования они доказали свою социальную значимость. И только в нашей области с завидным постоянством этот вопрос поднимается вновь и вновь. Причем не только в средствах массовой информации, но и на уровне законодателей. Стоит ли говорить, что большинство выступлений продиктовано отнюдь не заботой о здоровье оренбуржцев. К сожалению, лоббирование интересов определенных финансовых групп стало привычным явлением и для россиян. Сегодня наш собеседник - заместитель исполнительного директора Оренбургского территориального фонда обязательного медицинского страхования Г. Башмалух.- Давайте расставим все точки над i и, наконец, определим, какой объем медицинских услуг гарантирован страховым полисом?
- Страховым полисом гарантирован весь объем услуг, который заложен в программу государственных гарантий. Эту программу ежегодно принимают правительство Российской Федерации и, соответственно, правительство Оренбургской области. В нее входит практически вся медицинская помощь. Небольшое исключение составляют такие виды медицинских услуг, как зубопротезирование, косметологические услуги и ряд подобных. Основная медицинская помощь при заболеваниях (в том числе и профилактическая) оплачивается за счет средств фонда обязательного медицинского страхования либо за счет бюджета.
- Кто несет ответственность за то, чтобы эти правила игры соблюдались неукоснительно?
- Есть целый ряд структур, которые несут эту ответственность. Прежде всего органы управления здравоохранения разрабатывают, скажем так, политику, которая осуществляется в сфере здравоохранения области. Они определяют направления развития здравоохранения, определяют, как вы говорите, правила игры. На фонд ОМС возлагается финансирование оказанной медицинской помощи. Но и, безусловно, основное звено, с которым приходится встречаться нашим пациентам, - это лечебные учреждения. Именно там оказываются медицинские услуги, которые фонд и оплачивает. Еще одна структура, входящая в систему ОМС, - это страховые медицинские организации. В настоящее время основная их роль - защита прав застрахованных. За этим, быть может, громким названием скрываются простые вещи: пациент должен иметь определенную защиту, когда он обращается за медицинской помощью. Он должен быть уверен в том, что помощь, которая ему оказана, оказана в полном объеме и на должном уровне. Пациент может обратиться в свою страховую компанию, если у него возникли сомнения, и та должна либо разъяснить, либо выступить на его стороне в возникшем споре с лечебным учреждением. Вот основные структуры, которые работают в этой системе.
- Какова схема финансирования здравоохранения в нашей области?
- На территории области есть лечебные учреждения, которые работают в системе ОМС, и те, которые находятся на бюджетном финансировании. В частности, из бюджета финансируются лечебно-профилактические учреждения, осуществляющие помощь при социально значимых заболеваниях, такие, как облтубдиспансер, психоневрологический диспансер и сельские участковые больницы. Что касается последних, это было сделано вот почему. В ОМС оплата идет за пролеченного больного, то есть, сколько пролечил (естественно, и с каким качеством), столько и получил.
Если и в участковых больницах финансирование будет осуществляться за каждого пролеченного больного, то этих средств (из-за небольшого количества жителей в некоторых селах области) не хватит на содержание больницы, и ее придется просто закрыть. А ведь нам необходимо обеспечить жителям сельских районов, особенно отдаленных, доступность медицинской помощи и ее качество. Поэтому эти лечебные учреждения были отнесены на финансирование из бюджета, но большая часть лечебных учреждений работает в системе ОМС. Они получают средства на заработанную плату, на приобретение медикаментов, продуктов питания, мягкого инвентаря из средств обязательного медицинского страхования. Этим учреждениям бюджет оплачивает коммунальные услуги и некоторые другие статьи, как, например, ремонт. Вот такая схема финансирования здравоохранения в нашей области. Она немногим отличается от принятых на ряде других территорий именно в плане финансирования сельских участковых больниц. Но мы на это перешли с 2001 года, проработали весь год и убедились в правильности принятого решения. В результате нам удалось сохранить эти больницы для сельских жителей и, соответственно, сохранить доступность медицинской помощи селянам.
- Насколько регулярно лечебные учреждения получают от вас деньги?
- С 2001 года фонд начал перечислять средства на заработную плату (тем учреждениям, которые работают в системе ОМС) по согласованному графику на отдельные счета. То есть с этих счетов руководители не могли брать средства на какие-либо другие цели. Тем самым мы защитили медицинских работников от задержек в выплатах. Финансировали мы и продолжаем финансировать зарплату два раза в месяц в режиме аванс - окончательный расчет. И также два раза в месяц оплачиваем медицинские услуги, то есть те другие статьи, о которых я уже говорил. С полной ответственностью могут сказать, что ни на один день задержки не было ни по одному из параметров. Фонд выполнил полностью все свои обязательства. Более того, с 1 декабря произошло повышение зарплаты, причем достаточно большое - на 85 процентов. Средств на эти цели, естественно, никто не добавлял, налогов тоже больше поступать не стало. Но, тем не менее, до 1 января было выплачено 70 процентов этих средств, а до 10 января мы полностью закрыли повышенную заработную плату медработникам всех лечебных учреждений области. Сейчас проводим финансирование по медуслугам, то есть, несмотря на трудности, пока мы продолжаем выдерживать взятые на себя обязательства.
- Возможно ли, что уже в больницах перечисленные вами деньги используются не по назначению? Контролирует ли фонд ОМС их целевое использование?
- Да, фонд, безусловно, контролирует. К сожалению, случаи нецелевого использования все-таки имеют место. Но за исключением одного случая нарушений в нецелевом использовании средств, выделенных именно на зарплату, не было.
Главный врач, как руководитель, очень часто оказывается буквально в безвыходной ситуации. Надо, допустим, проплатить за солярку, чтобы работала котельная. Если не будет тепла в больнице, она просто не сможет нормально функционировать, а деньги из бюджета не поступили. Действительно, в таких ситуациях иногда руководители идут на нарушения. Кстати говоря, большая часть нецелевого использования в лечебных учреждениях связана именно с подобными ситуациями. Мы выявляем эти случаи, работаем с главными врачами в плане восстановления средств. Потому что как бы мы ни понимали сложившуюся ситуацию, тем не менее, закон есть закон. И я вам должен сказать, что эта работа по восстановлению средств проводится нормально. Уже достаточно крупные суммы восстановлены. Но, тем не менее, я должен признать, что главного врача просто жизнь заставляет идти на такие нарушения.
- В некоторых СМИ прозвучала информация о том, что счетная палата выявила нецелевое использование средств на сумму 71,4 миллиона рублей. Как Вы прокомментируете эту ситуацию?
- К сожалению, некоторые газеты публикуют информацию, которая совершенно не соответствует действительности. Буквально недавно еще раз перечитал акт счетной палаты. Там вообще речь не идет о 70 миллионах нецелевого использования. Видимо, у некоторых журналистов с сочинительством гораздо лучше, чем с математикой. Нецелевое использование, и мы с вами об этом уже говорили, имеет место, но мы говорили и о том, в результате чего оно происходит.
Хотя, безусловно, в некоторых лечебных учреждениях нецелевое использование не выдерживает никакой критики, например, покупаются санаторные путевки, оплачиваются совершенно необоснованные командировки.
Если уж мы заговорили о проверке счетной палаты, то стоит сказать, что нам был сделан ряд замечаний. Причем с некоторыми из них были абсолютно согласны – замечания, действительно, справедливые. Они все на настоящий момент устранены. Мы внесли изменения в закон о фонде ОМС и в положение о фонде. Но с некоторыми замечаниями, в частности, что касается страховых компаний, мы не можем согласиться. Фонд видит и выявляет недостатки в работе с ними. Обращались даже в Росстрахнадзор и ряд других мер принимали, например, прекращали финансирование отдельных страховых компаний. Но, к сожалению, пока эта работа не дала стопроцентного эффекта.
Еще один круг вопросов, по которым мы принципиально не согласились со счетной палатой. Речь идет о том, что нам было предписано вести бюджетную роспись. Причем мы обращались с этой проблемой в Министерство финансов. Но несмотря на ответ из Москвы, что фонд не является бюджетной организацией, в акте это замечание осталось. Это очень принципиальный вопрос. Ведь что такое бюджетная роспись? Она в принципе нарушает основы страховой медицины. Потому что в страховой медицине больница зарабатывает себе средства. И почему мы должны диктовать главному врачу, сколько и на какую статью тратить? Допустим, мы дадим ему деньги и отпишем их на медикаменты, а больнице в это время надо срочно закупить продукты питания. Главный врач лучше знает, что и когда приобрести. А иначе это уже не страховая, а бюджетная медицина.
В результате мы остались при своем мнении, что фонд ОМС не должен вести эту бюджетную роспись.
И еще один момент, с которым в принципе мы должны были согласиться. Хотя ситуацию хотелось бы немного прояснить. Это перерасход по статье “Финансирование территориальной программы”. Ситуация сложилась таким образом, что к середине 2000 года мы собрали средств больше, чем планировали. Поэтому в августе вышли на Законодательное собрание с предложением увеличить доходную часть. В результате бюджет был увеличен, но, тем не менее, поступления все равно превысили все наши ожидания. Причем основная часть этих средств поступила в декабре. Естественно, внести изменения в бюджет мы уже просто не успели. А сумма эта - 280 миллионов рублей - практически треть поступлений фонда. Это были долги прошлых лет: и от работодателей, и от финансового управления (за неработающее население). Естественно, что все эти средства мы отдали в лечебные учреждения. Держать такие деньги у себя на счетах не просто нецелесообразно, но и неразумно. Таким образом, у нас получился перерасход по статье “Финансирование территориальных программ”. Формально это так. Хотя, если бы мы оставили деньги на своих счетах, было бы еще хуже.
- Геннадий Яковлевич, давайте подробнее поговорим о взаимоотношениях фонда ОМС и страховых компаний.
- Год-полтора назад к нам обратились страховые компании в лице официального представителя Шаповалова с требованием перечислить им резерв финансирования. Под этим словом - достаточно крупные суммы. То есть речь идет о том, что фонд должен перечислить на счета страховых компаний полуторамесячный резерв (около 300 миллионов рублей). Для сравнения - это трехмесячное финансирование зарплат всех лечебных учреждений области, работающих в системе ОМС. Они бы их, конечно, положили на свои счета в банки, получив тем самым проценты и все блага, вытекающие из этого. Мы, естественно, на это не пошли. Кстати, по странному стечению обстоятельств, после этого во многих СМИ стали появляться разного рода неблаговидные статьи в адрес фонда ОМС. Мы знаем, кто и почему заинтересован в этом, но, тем не менее, никогда не пойдем на то, чтобы отвлекать такие средства. Другой момент. Нам хорошо известны факты не самой добросовестной работы страховых компаний. Последняя комиссия, которая была из округа, в акте написала, что в страховых компаниях были задержки с платежами в лечебные учреждения от 1 до 10 месяцев. Это факт. Действительно, когда финансирование осуществлялось через страховые компании, подобные нарушения не были единичными. Я уже не говорю о тех случаях, когда исчезали страховые компании, естественно, вместе с деньгами. Речь идет о миллионах деноминированных рублей. Поэтому с прошлого года администрация области внесла изменения в правила страхования, отделив страховые компании от этого финансового потока.
Преимущества здесь очевидны. Во-первых, меньше структур, где оседают определенные суммы; во-вторых, оперативность; в-третьих, прозрачность финансовых потоков, безусловно, вызвала негативную реакцию со стороны страховых компаний. Мы даже прошли не только областной, но и Верховный суд. Решением Верховного суда эти правила признаны законными, они действовали в 2001 году, действуют и сейчас. Более того, в настоящее время мы работаем над тем, чтобы полностью взять на себя функции страховщика. Де-факто мы уже выполняем функцию страховщика - примерно 40 процентов жителей области сейчас застрахованы в фонде ОМС.
Кстати, лишний раз убедились, что страховая компания интересы застрахованного практически не защищает. Это видим из жалоб и обращений к нам граждан: большинство из них можно было легко разрешить, что называется, не вставая со стула. Я уже не говорю о том, что, к сожалению, далеко не все пациенты, оставшиеся недовольными оказанной им медицинской помощью, обращаются к нам.
Мы пытались убедить страховые компании в том, чтобы они перестроили работу экспертизы качества. Старая система - это изучение документации, наложение штрафов на лечебные учреждения. Предлагали им проводить очные экспертизы, а, попросту говоря, формировать бригады высококлассных специалистов и выезжать на места, оценивать работу медиков непосредственно в больницах, а для населения - консультировать, оперировать и так далее. Преимуществ масса: врачи сельских больниц получают методическую помощь, что называется, из первых рук, а пациент, не выезжая из своего села, получает квалифицированную консультацию специалиста из областного центра. Он не тратит деньги на дорогу. И, что очень важно для районных больниц, деньги за консультацию и лечение в этом случае останутся в больнице, ведь мы-то платим за больного. В некоторых районах до 30 процентов пациентов приезжают лечиться в Оренбург, тем самым вывозя в областной центр и страховые деньги.
Фонд с больницами на территориях сейчас работает именно так. Перестроить же работу страховых компаний в этом направлении никак не удается. Конечно, когда штрафуешь - получаешь деньги, в этом прямой интерес страховых компаний, когда консультируешь - нет.
Фонд ОМС, если штрафует, эти деньги, естественно, взять себе не может, так как бюджет фонда утверждается Законодательным собранием. И у нас нет никакой материальной заинтересованности в давлении на больницу штрафами. А есть заинтересованность в улучшении качества медицинской помощи.
В построении работы напрямую между фондом и больницами мы не первопроходцы. Около 30 территорий Российской Федерации работают без страховых компаний с самого начала существования системы ОМС.
- Ходят слухи о непомерных затратах в системе ОМС на содержание своего аппарата. В связи с этим хотелось бы прояснить, каким образом формируется фонд заработной платы. И действительно ли он столь астрономически завышен?
- Когда фонд на Законодательном собрании защищает свой бюджет на предстоящий год, там есть строка “Содержание исполнительной дирекции”. За все время существования фонда ни разу не было перерасхода по этой статье. То есть мы всегда укладывались в те средства, которые нам выделяло Законодательное собрание. Причем наш фонд одним из первых в России начал утверждать цифру на управленческие расходы на Законодательном собрании. И только 2 года назад это стало обязательным для всех субъектов федерации. Нормативными документами федерального фонда разрешено использовать на зарплату до 5 процентов средств, утвержденных на финансирование территориальной программы. Оренбургский фонд тратит не более 1,5 процента, тем самым в 2002 году будет сэкономлено около 70 миллионов рублей.
Зарплата сотрудников фонда приравнена к зарплате госслужащих. Это записано в законе об Оренбургском областном фонде ОМС. И, соответственно, все расчеты при проектировании бюджета, а потом и расходы делаются, исходя из этого закона. Да, безусловно, наша зарплата, если ее сравнить с зарплатой медицинских работников, значительно выше. Но наша зарплата ровно такая, какая положена госслужащим. И это касается абсолютно всех работников фонда.
Перерасход зарплаты - достаточно серьезное нарушение, и, безусловно, оно не осталось бы без последствий. Проверяют нас постоянно: за последние полгода - третья проверка. Мы под постоянным контролем.
- А какова сегодня структура Оренбургского фонда обязательного медицинского страхования?
- Фонд состоит из исполнительной дирекции и восьми филиалов. Исполнительная дирекция осуществляет функцию финансирования лечебных учреждений. Средства от всех предприятий области поступают на наш счет в казначействе. Тем самым сокращены сроки их прохождения (раньше деньги от налогоплательщика до лечебного учреждения шли около месяца, а сейчас - считанные дни).
Филиалы, помимо контроля за поступлением средств, который они осуществляют при взаимодействии с налоговой инспекцией, выполняют еще и функцию страховщиков: заключают договоры со страхователями, выдают страховые полисы. Они же принимают счета-реестры от больниц. Я считаю, что здесь мы тоже сделали шаг вперед: приблизили к лечебным учреждениям тех, кто принимает от них эти счета. Не надо для этого ездить в Оренбург, а возникающие вопросы, конечно же, проще решить на месте. То есть все направлено на то, чтобы работа была оперативной и максимально эффективной.
В дальнейшем наши филиалы займутся подготовкой пациентов для консультативной помощи.
Есть еще и такой раздел работы, как экономическая экспертиза счетов-реестров. Она тоже лежит на филиалах.
- И в заключение расскажите об основных итогах работы фонда в минувшем году.
- Итоги работы мы оцениваем как положительные. Во-первых, обеспечили стабильное финансирование системы здравоохранения. Во-вторых, в марте прошлого года в среднем на 20 процентов повысили тарифы, а для некоторых служб, в частности, детских, в районных больницах - на 30 процентов. Мы сумели обеспечить повышение заработной платы по 1-6 разрядам с 1 июля, хотя дополнительных средств на это не выделялось (в перерасчете на год это около 40 миллионов рублей). Плюс к этому на 52 миллиона рублей оказана финансовая помощь лечебным учреждениям для подготовки к зиме.
Выделялись средства для приобретения медицинского оборудования. Более 30 миллионов мы получили субвенции из Москвы. Естественно, все эти деньги пошли в лечебные учреждения области, в основном, на закупку медицинского оборудования. Например, на средства ОМС в новую поликлинику на ул. Туркестанской в городе Оренбурге был приобретен импортный рентгенологический комплекс за 9 миллионов рублей. Еще 9 миллионов мы направили в Орск для открытия отделения гемодиализа. Целый ряд районных больниц получил за счет ОМС аппараты УЗИ, рентгентаппараты. Это достаточно ощутимая помощь нашим больницам. Хотя, надо признать, финансирование лечебных учреждений все-таки недостаточное. И уровень заработной платы медицинских работников, даже несмотря на последнее повышение, остается низким. Он должен хотя бы соответствовать зарплате госслужащих. Кстати, во всем мире медики по оплате труда стоят на втором месте.
В целом, надо сказать, что по итогам 2001 года сложилась достаточно позитивная картина работы нашего фонда. И, безусловно, мы надеемся, что результаты 2002 года будут еще более значительными.

Беседовала Мария СЕЛИВЕРСТОВА.
(Газета “Здравствуйте”, N 1 2002 г.).